| 个人用户请填写：（提交个人身份证复印件） |
| 姓名 |
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| 证件名称 |
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证件号码 |
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| 住址 |
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| 联系电话 |
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邮政编码 |
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| 单位用户请填写：（提交单位营业执照或有效证件复印件） |
| 单位名称 |
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| 地址 |
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| 联系电话 |
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邮政编码 |
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| 经办人/电话 |
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联系人/电话 |
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| 个人、单位用户请填写以下内容： |
| 费用 |
开户费 |
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| 预缴网络使用费 |
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| 设备保证金 |
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| 其他 |
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| 人民币小计 |
大写： |
| 计费方式 |
包月制费率：使用不限时 元/月，带宽网络使用费按月包干使用，不限时间、不计流量（无电话费用），限1台电脑使用，超过1台另行收费，个人、单位用户未经许可禁止对外经营和提供与第三者使用。 |
| 本人当场签名、单位请盖公章 |
本人（单位）已详细阅读本表所附《国际互联网接入服务协议书》，并同意遵守其中各项规定。
签名（盖章）：
年 月 日 |
非本人亲自办理，代办人请填写以下资料 |
| 姓名 |
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电话 |
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| 身份证号码 |
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| 单位地址 |
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本人确受申请人委托，如有虚假愿负法律责任
签名（盖章）： 年 月 日 |
注：单位用户请提供组织机构代码证或营业执照复印件，个人用户提供身份证复印件。
计费周期：开通之日（按月计算） 缴费日期：到期日提前5天预缴下月使用费。
甲方承诺在收到乙方费用后10个工作日内开通服务。
本表是《国际互联网接入服务协议书》的附件，具有同等法律效力。
联系电话：85835198 地址：成都双流步行街万代福大厦三楼
受理人： 办理日期：
年 月 日 |
